Anatomi Saluran Kemih

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

1.       Anatomi Sistem Kemih

a.       Ginjal

Sepasang ginjal berwarna kemerahan, berbentuk seperti kacang merah, terletak di atas pinggang diantara peritoneum dan dinding posterior abdomen (retroperitoneal).Ginjal berada diantara T12 dan L3, dimana terlindungi oleh iga 11 dan 12.Ginjal kanan sedit lebih dibawah posisinya daripada ginjal kiri, karena terdesak oleh liver.

Ginjal orang dewasa panjangnya 10-12 cm, lebar 5-7 cm, dan ketebalannya 3 cm. Pada batas cekungan medial, tiap ginjal berhadapan dengan columna vertebralis. Di dekat cekungan pertengahan tersebut (pada 1/3 tengah tepi medial ginjal), terdapat lekukan yang disebut hilum renalis, dimana arteri renalis dan nervi renalis masuk ke ginjal, serta vena renalis dan pelvis renalis keluar dari ginjal. 

Pada ginjal, terdapat dua kutub, yaitu kutub superior dengan kutub inferior.Permukaan pada ginjal terdiri atas permukaan anterolateral dan posteromedial sebab sumbu panjangnya inferolateral dan sumbu transversalnya posterolateral.

Terdapat tiga lapisan jaringan yang mengelilingi ginjal, dari dalam ke luar yaitu kapsula renalis/ kapsula fibrosa, kapsula adipose/ perinephric fat capsule, dan fascia renalis.Ketiga lapisan tersebut melindungi ginjal dari trauma dan membuat ginjal tetap terletak pada tempatnya. 

Pada penampang coronal ginjal, dapat terlihat bangunan-bangunan pada ginjal, yaitu:

1.       Cortex renalis : bagian superficial ginjal yang lebih gelap dan berkontak dengan kapsula fibrosa. 

2.       Medula renalis : bagian di bawah cortex yang lebih terang dan terdiri atas 9-14 struktur triangular atau conical yang jelas yang disebut Piramid renalis. Hilus Renalis : cekungan pada 1/3 tengah batas medial ginjal.

3.       Papilla renalis : apex dari medulla yang berproyeksi ke calyx minor

4.       Processus renalis/medulla arrays : Bagian medula yang menjorok ke korteks

5.       Columna renalis Bertini : Bagian korteks yang masuk ke medulla

6.       Sinus renalis : bagian hilus renalis yang tidak berisi struktur (hanya berisi lemak)

7.       Lobus renalis : terdiri atas pyramid renalis, korteks renalis di sekitarnya, dan setengah dari tiap kolumna renalis di samping pyramid renalis tersebut

8.       Calix minor (7-14): duktus yang merupakan muara papilla renalis keluarkan urin

9.       Calix major (2-1): 3-5 calix minor yang menyatu membentuk struktur ini

10.   Pelvis renalis : 2-3 calix major membentuk struktur ini

11.   Ureter : lanjutan dari pelvis renalis ke arah vesica urinaria

Pendarahan A/V Renalis

Darah masuk ke ginjal melalui arteri renalis.Arteri renalis ini mendapatkan aliran darah dari aorta abdominal.Arteri renalis bercabang menjadi arteri segmental.Kemudian arteri segmental bercabang menjadi arteri interlobar yang berjalan di bagian luar medulla.Arteri interlobar yang berjalan ke perbatasan korteks dan medulla disebut arteri arkuata Arteri arkuata bercabang-cabang membentuk arteri interlobular yang berada di antara lobus renalis. Arteri interlobular akan bercabang menjadi arteriola afferent yang akan masuk ke corpuscle renalis menjadi kapiler glomerular lalu keluar dari corpuscle renalis sebagai arteriola efferent. Kemudian arteriola efferent terbagi-bagi untuk membentuk kapiler peritubular.Kalpiler ini berlanjut menjadi vena interlobular, lalu darah keluar ke vena arkuata, kemudian ke vena interlobar dan darah dari ginjal keluar melalui vena renalis ke vena cava inferior.

b.      Ureter

Merupakan sepasang saluran muscular yang keluar dari ginjal ke vesica urinaria.Panjangnya 25-30 cm. Ureter dimulai pada bagian renal pervis yang berbentuk corong.Ureter berjalan inferior dan medial, di atas permukaan anterior otot psoas major.Ureter terletak retroperitoneal.Pada laki-laki, basis vesica urinaria berada di antara rectum dan simfisis pubis, sedangkan pada perempuan, basis vesica urinaria menduduki inferior uterus dan anterior vagina.Pada basis vesica urinaria, ureter membelok medial dan berjalan oblik dan berakhir pada dinding dari aspek posterior vesica urinaria. 

Ureter terdiri atas dua bagian yaitu bagian abdominal dan bagian panggul.Pada bagian abdominal, ureter berjalan vertikal dari batas pelvis renalis yang kemudian bifurkasi (melintas melewati) A. illiaca communis dan turun pada M. Psoas Major.Pada bagian panggul, perjalanan ureter dimulai ketika masuk PAP (Pintu Panggul Atas).Ketika memasuki area ini, ureter membentuk flexura marginalis.Kemuadian ureter menyilang bifurkasi A. iliaca communis, di sebelah ventral articulation sacroilliaca.Lalu ke tepi incissura ischiadica major.Ureter kemudian berjalan di sebelah medial arteri/vena/ nervus obturatoria, lalu turun ke bawah berjalan di sebelah ventral arteri illiaca interna.

Selama melintas dari pelvis renalis sampai vesica urinaria, ureter memiliki tiga tempat penyempitan, yaitu (1) di tempat peralihan pelvis renalis dengan ureter, (2) pada flexura marginalis ureter, (3) pada muara ureter ke dalam vesica urinaria. Pada muara ureter ke dalam vesica urinaria, ureter menembus aspek vesica urinasia dan melintas serong/oblik sehingga mencegah aliran balik urin ke ureter, karena ureter intramural tertutup sewaktu tekanan vesica urinaria meningkat.

Pendarahan Ureter

Ureter diperdarahi oleh cabang A. renalis, cabang aorta abdominalis, cabang A. testicularis/ A. ovarica, cabang arteri illiaca communis, cabang arteri vesicalis inferior.

Persarafan Ginjal dan Ureter

Ginjal dan ureter dipersarafi oleh nn renalis. Persarafan simpatis ini berasal dari segmen T10-L1 atau 2 yang melewati Nn splanchnicus minor, Nn splanchnicus imus, dan Nn splanchnicus lumbalis menuju pleksus coeliacus dan selanjutnya plexus renalis. Persarafan simpatis ini akan mengatur kecepatan pembentukan urin dengan mengubah aliran darah dan tekanan darah pada nephron, menstimulasi pengeluaran rennin, yang akan membatasi kehilangan air dan garam pada urin dengan menstimulasi reabsorbsi pada nephron. Sedangkan persarafan parasimpatisnya berasal dari N. Vagus.

c.       Vesika Urinaria

Vesica urinaria merupakan organ muscular berbentuk kantong yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara urin.Bagian superior vesica urinaria di lapisi oleh selapis peritoneum. Terdapatt beberapa ikat pada vesica urinaria, yaitu Ligamentum umbilicalemedianus, mediale, lateral dan ligamentum pubovesical. Ligamentum umbilicale medianus yang berasal dari urakus, terdapat pada anterior, batas superior ke arah umbilicus. Ligamentum umbilicale lateral berjalan sepanjang tepi vesica urinaria ke umbilicus. Selain itu juga terdapat ligamentum umbilicale mediale (lebih lateral dari ligamentum umbilicale medianus) yang berasal dari a. umbilikalis.Terdapat pula ligamentum pubovesical yang disertai dengan pubouretrhral pada perempuan dan puboprostatica pada laki-laki.

Pada penampang sectional, mukosa vesica urinaria membentuk rugae, yang akan menghilang ketika vesica urinaria terisi penuh. Area triangular yang membatasi pintu masuk ureter (orificium ureteris dextra dan sinistra) ke vesica urinaria dan pintu masuk ke uretra dari vesica urinaria (orificium urethral internus) disebut trigonum vesicae yang terletak di mukosa permukaan posteroinferior.Area yang mengelilingi orificium urethral internus disebut collum vesicae/neck vesia urinaria.

Collum vesiae mempunyai otot polos yang berbeda dengan M. detrusor (muskulus utama pada vesica urinaria).Pada laki-laki, sel-sel otot polos membentuk lingkar sempurna.Sedangkan pada perempuan, sel-sel otot polos membentang serong atau memanjang menuju dinding urethra sehingga tidak memiliki sphincter otot polos dan tidak berperan aktif menahan urin.

Perdarahan Vesica Urinaria

A. vesicalis superior mensuplai banyak cabang menuju fundus vesicae, ductus deferens, dan testis serta ureter.Pangkal A. vesicalis superior merupakan bagian paten A. umbilicalis janin.
A. vesicalis inferior seringkali muncul bersama A. rectalis media, mendarahi fundus vesicae, gl. prostate, gl. vesiculosa dan bagian bawah ureter.Kadang-kadang mempercabangkan A. deferentialis.

Pada perempuan, tidak terdapat a. vesikalis inferior.Arteri ini diganti dengan a. vaginalis.A. vaginalis, seringkali berjumlah 2 atau tiga, turun pada vagina, mendarahi membrana mukosa dan mengirimkan cabang-cabangnya menuju bulbus vestibuli, fundus vesicae dan bagian-bagian berdekatan dari rectum. 

d.      Uretra

Merupakan saluran kecil dari orificium urethral internus ke bagian eksterior tubuh.Ureter pada laki-laki selain berperan sebagai alat ekskresi urin, juga berperan untuk mentransport semen.

 
Pada perempuan, urethra berjalan dari orificium urethrae internum setinggi pertengahan symphysis pubis secara langsung posterior terhadap simfisis pubis, lalu secara langsung oblik, inferior, dan anterior dan memiliki panjang 4 cm. Pembukaan urethra ke bagian eksterior tubuh disebut orificium urethral eksternus yang berada diantara clitoris dengan lubang vagina.

 
Pada laki-laki, urethra juga berjalan dari orificium urethral internus ke eksterior, tetapi urethra pada laki-laki lebih panjang, sekitar 20 cm. Urethra awalnya melalui prostat kemudian ke otot-otot dalam dari perineum, lalu berakhir di penis. Urethra pada laki-laki melintasi masa gl. Prostata, menembus diaphragma urogenitale, bulbus penis, corpus spongiosum penis dan glans penis.

Urethra pada pria terdiri dari empat region anatomical, yaitu: (1) Urethra pars pre prostatica, (2) Urethra pars prostatica, (3) urethra pars membranacea, dan (4) urethra pars cavernosa/spongiosa (lewat bulbus, corpus spongiosum dan glans penis)

Urethra pars preprostatica panjangnya 1-1,5 cm, berjalan vertikal , dari collum vesicae sampai dengan aspek superior gl. Prostata, dikelilingi otot polos sphincter vesicae (sphincter internal) yang berlanjut dengan capsula gl. Prostata, dan disuplai oleh saraf simpatik.

Urethra pars prostatica panjangnya 3-4 cm, menembus gl prostata yang lebih dekat ke permukaan anterior, dinding posteriornya memiliki rigi: crista urethralis., terdapat bangunan: sinus prostaticus; colliculus seminalis (verumontanum); utriculus prostaticus; dan muara ductus ejaculatorius.

Urethra pars membranacea merupakan bagian terpendek, tersempit, berjalan dari prostat menuju bulbus penis; melintasi diaphragma urogenitale, 2,5 cm postero-inferior symphysis pubis. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh M. sphincter urethrae; disarafi oleh N. splanchnicus pelvicus 

Urethra pars spongiosa panjangnya 15 cm, berjalan dari ujung urethra pars membranacea sampai dengan orificium urethrae externum di ujung glans penis. Melebar di bulbus penis: fossa intrabulbar dan di glans penis: fossa navicularis. Orificium urethrae externumnya tersempit. 

2.       Histologi Sistem Kemih

a.       Ginjal

Ginjal dapat dibagi menjadi korteks di luar dan medulla di dalam.Pada manusia, struktur ginjal terbagi atas 10-18 struktur berbentuk kerucut atau pyramid, yaitu pyramid medulla. Dari dasar setiap pyramid medulla, terjulur berkas-berkas tubulus yang parallel, yaitu berkas medulla / prosesus Ferreini, yang menyusup ke dalam korteks. Sebaliknya, terdapat bagian korteks yang menjorok ke arah medulla disebut kolumna renalis Bertini.

Tiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron.Setiap nefron terdiri atas bagian yang melebar yaitu korpuskel renalis, tubulus kontortus proksimal, segmen tipis dan tebal ansa Henle, tubulus kontortus distal, dan tubulus dan duktus koligens. Terdapat dua jenis nefron: nefron kortikal dannefron jukstamedullar.

Nefron terdiri dari korpus Malphigi dan tubulus-tubulus. Korpus Malphigi terdiri atas glomerulusdan kapsula Bowman.Lapisan dalam kapsul ini menyelubungi kapiler glomerulus disebut lapisan visceral.Lapisan luar membentuk batas luar korpuskel renalis dan disebut lapisan parietal kapsula Bowman.Antara kedua lapis ini terdapat ruang urinarius yang menampung cairan yang disaring melalui dinding kapiler dan lapisan visceral.

Setiap korpuskel ginjal memiliki kutub vasculartempat masuknya arteriol aferen dan keluarnya arteriol eferen, dan memiliki kutub urinarius, tempat tubulus kontortus proksimal berasal.Lapisan parietal kapsula Bowman terdiri atas epitel selapis gepeng yang ditunjang lamina basalisdan selapis tipis serat retikulin.Pada kutub urinarius epitelnya berubah menjadi selapis kuboid atau silindris rendah.

Sel-sel lapisan visceral disebut podosit. Di antara sel-sel endotel bertingkap dan kapiler glomerulus dan podosit yang menutup permukaan luarnya, terdapat membrane basal yang tebal.Lapisan ini berupa sawar filtrasi yang memisahkan darah dalam kapiler dari ruang urinarius.Dengan bantuan mikroskop electron dapat dibedakan lapisan tengah yang padat electron (lamina densa) dan lapisan electron yang lebih lusen pada masing-masing sisi (lamina rara).Selain sel endotel dan podosit, kapiler glomerulus mempunyai sel mesangial yang melekat pada dindingnya.

Tubulus-tubulus nefron yang terdapat pada korteks antara lain tubulus kontortus proksimal dantubulus kontortus distal. Tubulus kontortus proksimal berukuran lebih besar dengan inti sel epitelnya tersusun berjarak.Tubulus ini memiliki banyak mikrovili pada lumennya yang membentukbrush border. Tubulus kontortus distal memiliki bentuk yang lebih bulat dengan inti sel epitelnya tersusun rapat yang terkadang akan membentuk suatu bentukan yang disebut macula densa padaapparatus juxtaglomerular.

Pada bagian medulla dapat ditemui ansa Henle segmen tipis, ansa Henle segmen tebal pars asendens, ansa Henle segmen tebal pars desendens, dan duktus koligens.

b.      Vesika urinaria

Kaliks, pelvis renalis, ureter, dan vesika urinaria memiliki struktur histologi dasar yang serupa dengan dinding ureter yang secara berangsur menebal sewaktu mendekati vesika urinaria.Mukosa organ-organ ini terdiri atas epitel transisional dan lamina propria di jaringan ikat yang padat sampai longgar.Suatu selubung anyaman otot polos padat mengelilingi lamina propria dan organ-organ tersebut.

Epitel transisional kandung kemih dalam keadaan tidak teregang memiliki tebal lima atau enam sel, dengan sel superficial membulat dan menonjol ke dalam lumen. Sel-sel ini seringkali berbentuk poliploid atau binukleus.Bila epitel ini teregangkan ketika kandung kemih penuh dengan urin, epitel transisional hanya setebal tiga atau empat sel dan superfisialnya menjadi gepeng.

c.       Uretra

Uretra merupakan suatu saluran yang membawa urin dari kandung kemih ke luar.Uretra pria berbeda dengan wanita. Pada pria uretra terdiri atas 4 bagian: pars prostatika, pars membranosa, pars bulosa, pars pendulosa. Uretra pars prostatika dilapisi epitel transisional. Uretra pars membranosa dilapisi epitel berlapis atau bertingkat silindris. Uretra pars bulbosa dan pendulosa dilapisi epitel bertingkat dan silindris dengan daerah epitel gepeng dan berlapis. Sedangkan uretra wanita merupakan suatu tabung dengan panjang 4-5 cm, yang dilapisi dengan epitel gepeng berlapis dan memiliki area dengan epitel silindris bertingkat.

3.       Embriologi Sistem Kemih

a.       Pembentukan Unit Ekskresi

Pada permulaan minggu ke 4, mesoderm intermedia di daerah servical terputus hubungannya dengan somit, sehingga membentuk kelompok-kelompok sel yang tersusun secara segmental (nefrotom).Di daerah thoraks, lumbal, dan sakral. Mesoderm intermedia:

1.       Terputus hubungan dengan rongga selom

2.       Sistem segmental menghilang

3.       Membentuk 2, 3 atau lebih saluran ekskresi pada setiap segmen

Mesoderm intermedia yang tidak mengalami segmentasi akan membentuk korda jaringan nefrogenik, yang akan menghasilkan tubulus ekskretorius (ginjal) pada semua sistem ginjal dan membentuk rigi-rigi longitudinal bilateral => rigi-rigi urogenital, pada dinding dorsal rongga selom.

b.      Sistem Ginjal

Terdapat 3 proses pembentukan ginjal:

1.       Pronefros

Proses yang digambarkan oleh 7-10 kelompok sel padat di daerah leher. kelompok yang pertama membentuk nefrotom vestigium yang menghilang sebelum nefrotom yang di sebelah kaudal terbentuk. pada akhir minggu 4, semua tanda sistem pronefros menghilang.

2.       Mesonefros

Mesonefros dan salurannya berasal dari mesoderm intermedia (dari segmen dada bagian atas lumbal bagian atas L3).Pada minggu ke 4, sistem mesonefros mulai tampak.Saluran ini memanjang dengan cepat, membentuk sebuah gelung yang berbentuk huruf S dan terdapat glomerolus diujung medialnya dan membentuk simpai bowman. Simpai bowman + glomerolus => korpuskulus mesonefrikus (ginjal). Di sebelah lateral, saluran yang bermuara pada saluran pengumpul memanjang => duktus mesonefrikus/duktus wolf.Pada pertengahan minggu ke 2, mesonefros membentuk organ bulat telur yang besar (terdapat di kiri dan kanan garis tengah).Pada medial mesonefros terdapat gonad, sehingga rigi-rigi yang dibentuk ke 2 organ besar tadi disebut rigi urogenital.

3.       Metanefros

Proses ini tampak minggu ke 5. Satuan-satuan ekskresi berkembang dari mesonefros metanefros dan akan berfungsi pada trimester pertama.

c.       Sistem Pengumpul

Berkembang dari tunas ureter (tonjolan saluran mesonefros yang di dekat muara kloaka). Tunas ureter menembus jaringan metanefros yang menutup ujung distalnya sebagai topi. Tunas melebar membentuk piala ginjal(pelvis renalis) primitif dan terbagi menjadi kranial dan kaudal membentuk kalises mayores.

Sambil terus menembus lebih jauh ke dalam jaringan metanefros, tiap-tiap kaliks akan membentuk 2 tunas baru, dan akan terus membelah hingga terbentuk 12 generasi saluran atau lebih. Sementara itu, di bagian tepi, terbentuk lebih banyak saluran hingga akhir bulan ke 5.Saluran generasi ke 2 membesar dan menyerap masuk saluran generasi ke 3 dan ke 4, sehingga terbentuklah kalises minor piala ginjal.Pada perkembangan selanjutnya, saluran generasi ke 5 dan seterusnya sangat memanjang dan menyebar dari kaliks minor dan membentuk piramida ginjal. Dengan demikian, tunas ureter membentuk ureter, piala ginjal, kalises mayor dan minor, dan kurang lebih 1-3 juta saluran pengumpul.

d.      Sistem Ekskresi

Tiap-tiap saluran yang baru terbentuk akan ditutupi topi jaringan metanefrik diujungnya. Sel-sel topi jaringan ini membentuk gelembung-gelembung kecil vesikel renalis, yang akan menjadi saluran-saluran kecil, yang bersama-sama berkas kapiler dikenal sebagai glomeruli, membentuk nefron/ satuan eksresi. ujung proksimal masing-masing nefron membentuk simpai bowman, yang didalamnya berisi glomerulus. sedangkan ujung distalnya membentuk hubungan terbuka dengan salah satu saluran pengumpul, sehingga terbentuk jalan penghubung dari glomerulus ke salah satu saluran pengumpul. pemanjangan saluran ekskresi terus menerus mengakibatkan pembentukan tubulus kontortus proksimal, ansa henle, dan tubulus kontortus distal. Ginjal berkembang dari 2 sumber yang berbeda :

1.       Mesoderm metanefros yang akan membentuk satuan eksresi.

2.       Tunas ureter yang membentuk sistem pengumpul.

Pada saat lahir, ginjal berlobulasi.Selama masa anak-anak, gambaran lobulasi menghilang karena pertumbuhan nefron lebih lanjut.Akan tetapi, jumlahnya tidak bertambah.

e.      Perubahan Posisi Ginjal

Ginjal yang semula terletak di daerah panggul akan bergeser kedudukannya lebih ke kranial ke rongga perut. Naiknya ginjal disebabkan oleh kurangnya kelengkungan maupun pertumbuhan tubuh di daerah lumbal dan sakral.Di panggul, metanefros menerima aliran darah dari sebuah cabang panggul dari aorta.Dalam perjalanan naik ke rongga perut, ginjal diperdarahi oleh pembuluh-pembuluh nadi yang berasal dari aorta yang letaknya semakin meninggi. Pembuluh-pembuluh yang lebih rendah biasanya akan berdegenerasi.

f.        Fungsi Ginjal

Metanefros baru berfungsi pada akhir trimester pertama.Air kemih mengalir ke rongga amnion dan bercampur dengan cairan amnion.cairan ini ditelan oleh janin dan memasuki saluran pencernaan untuk diserap ke dalam aliran darah dan berjalan melewati ginjal untuk kembali diekskresi ke dalam cairan amnion. Selama masa janin, ginjal tidak berfungsi untuk ekskresi bahan-bahan sisa, karena plasenta menjalankan fungsi ini.

g.       Kandung Kemih dan Urethra

Selama perkembangan minggu 4 sampai 7, septum urorektal membagi kloaka menjadi saluran anorektal dan sinus urogenitalis.Selaput kloaka terbagi menjadi membrana urogenitalis di anterior dan membrana analis di posterior. Tiga bagian sinus urogenitalis primitif dapat dibagi menjadi:

1.       Kandung kemih : Pada awalnya, kandung kemih berhubungan langsung dengan allantois, tetapi setelah allantois tertutup, maka yang tersisa hanya korda fibrosa yang tebal (urakus) dan korda ini menghubungkan puncak kandung kemih dengan umbilikus. Pada orang dewasa, dikenal sebagai ligamentum umbilikus medial.

2.       Sinus urogenitalis bagian panggul : Berupa saluran yang agak sempit yang pada pria membentuk uretra pars prostatika dan pars membranosa.

3.       Sinus Urogenitalis Tetap (sinus urogenitalis bagian penis) : merupakan bagian yang sangat memipih ke samping dan terpisah dari dunia luar oleh membrana urogenitalis (perkembangan urogenitalis berbeda pada kedua jenis kelamin).

Selama pembagian kloaka, bagian kaudal duktus mesonefros berangsur-angsur diserap ke dalam dinding kandung kemih, sehingga ureter masuk ke kandung kemih secara tersendiri. Sebagai akibatnya, ginjal naik, muara ureter bergerak lebih ke kranial, duktus mesonefros bergerak saling mendekat masuk ke uretra pars prostatika dan pada pria menjadi duktus ejakulatorius. Duktus mesonefros dan ureter berasal dari mesoderm, sehingga selaput lendir kandung kemih yang di bentuk kedua saluran itu juga berasal dari mesoderm.lalu, lapisan mesoderm segitiga tadi diganti oleh epitel endoderm, sehingga seluruh permukaan dalam kandung kemih dilapisi oleh epitel endoderm.

Epitel uretra pria dan wanita berasal dari endoderm,.Sedangkan jaringan penyambung dan jaringan otot polosnya berasal dari mesoderm splangnik. Pada akhir bulan ketiga, epitel pars prostatika mulai berploriferasi dan membentuk sejumlah tonjol keluar yang menembus mesenkim di sekitarnya. Pada pria, tunas-tunas ini membentuk kelenjer prostat dan pada wanita membentuk kelenjer uretra dan kelenjer parauretra.

4.       Fisiologi Sistem Kemih

a. Sirkulasi pada Ginjal (Tahap Pembentukan Urine)

1.      Filtrasi

Proses ini terjadi di glomerulus. Cairan yang tersaring ditampung oleh kapsula Bowman. Cairan tersebut tersusun oleh urea, glukosa, air, ion-ion anorganik seperti natrium kalium, kalsium, dan klor. Darah dan protein tetap tinggal di dalam kapiler darah karena tidak dapat menembus pori–pori glomerulus.Cairan yang tertampung di kapsula Bowman disebut urine primer. Selama 24 jam darah yang tersaring dapat mencapai 170 liter.Penyaringan di glomerulus disebut filtrat glomerolus atau urin primer, mengandung asam amino, glukosa, natrium, kalium, dan garam-garam lainnya

2.      Reabsorbsi

Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar glukosa,natrium,klorida, fosfat, dan ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal denga obligator reabsorbsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan natrium dan ion bikarbonat. Bila diperlukan akan diserap kembali ke dalam tubulus bagian bawah. Penyerapanya terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorbsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papila renalis.

3.      Sekresi

Sisanya penyerapan urine kembali yang pada tubulus dan diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan ke ureter masuk ke vesika urinaria.

4.      Augmentasi

Augmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai terjadi di tubulus kontortus distal. Urine yg telah terbentuk (urine sekunder), dari tubulus kontortus distal akan turun menuju saluran pengumpul (duktus kolektivus), selanjutnya urine dibawa ke pelvis renalis. Dari pelvis renalis, urine mengalir melalui ureter menuju vesika urinaria (kantong kemih) yang merupakan tempat penyimpanan sementara bagi urine. Jika kantong kemih telah penuh terisi urin, dinding kantong kemih akan tertekan sehingga timbul rasa ingin buang air kecil. Urin akan keluar melalui uretra. Komposisi urine yang dikeluarkan meliputi air, garam, urea, dan sisa substansi lainnya seperti pigmen empedu yang berfungsi memberi warna dan bau pada urine. Warna urine setiap orang berbeda dan biasanya dipengaruhi oleh jenis makanan yang dikonsumsi, aktivitas yang dilakukan, ataupun penyakit. Warna normal urine adalah bening hingga kuning pucat

C.     Pemekatan Urine

Apabila permeabilitas terhadap air tinggi, maka sewaktu bergerak ke bawah melalui interstisium yang pekat, air akan berdifusi keluar duktus pengumpul dan kembali ke dalam kapiler peritubulus. Hasilnya adalah penurunan ekskresi air dan pemekatan urin. Sebaliknya apabila permeabilizas terhadap air rendah, maka air tidak akan berdifusi keluar duktus pengumpul melainkan akan diekskresikan melalui urin, urin akan encer.

Permeabilizas duktus pengumpul terhadap air ditentukan oleh kadar hormone hipofisis Posterior, hormon antidiuretik (ADH), yang terdapat di dalam darah. Pelepasan ADH dari hipofisis posterior meningkat sebagai respons terhadap penurunan tekanan darah atau peningkatan osmolalitas ekstrasel (penurunan konsentrasi air). ADH bekerja pada tubulus pengumpul untuk meningkatkan permeabilizas air. Apabila tekanan darah rendah, atau osmolalitas plasma tinggi, maka pengeluaran ADH akan terangsang dan air akan direasorbsi ke dalam kapiler peritubulus sehingga volume dan tekanan darah naik dan osmolalitas ekstrasel berkurang. Sebaliknya, apabila tekanan darah terlalu tinggi atau cairan ekstrasel terlalu encer, maka pengeluaran ADH akan dihambat dan akan lebih banyak air yang diekskresikan melalui urin sehingga volume dan tekanan darah menurun dan osmolalitas ekstrasel meningkat.

5.       Biokimia

Urin adalah suatu cairan esensial dari hasil metabolisme nitrogen dan sulfur,garam-garam anorganik dan pigmen-pigmen. Biasanya berwarna kekuning-kuningan, meskipun secara normal banyak variasinya. Mempunyai bau yang khas untuk speciesyang berbeda. Jumlah urin yang diekskresikan tiap harinya bervariasi, tergantung pada pakan, konsumsi air, temperatur lingkungan, musim dan faktor-faktor lainnya.

Urine merupakan keluaran akhir yang dihasilkan ginjal sebagai akibat kelebihan urine dari penyaringan unsur-unsur plasma. Ginjal merupakan bagian organ dalam tubuh yang terletak pada bagian dorsal dari rongga abdominal. Ginjal manusia merupakan tipe metanephros, berwarna merah gelap, berbentuk seperti biji kacang sekitar 4 inchi terletak di bagian belakang rongga tubuh sedikit ke bawah lambung pada garis media dorsalis.

Proses pembentukan urine dalam ginjal meliputi proses penyaringan (filtrasi), penyerapan kembali (reabsorbsi), dan penambahan zat – zat (augmentasi). Proses filtrasi terjadi di glomerulus dan kapsula bowman. Proses reabsorbsi terjadi di tubulus proksimal, dan augmentasi terjadi di tubulus distal.Ginjal kira-kira mengandung 1,3 x 10⁶ nefron yang beroprasi secara paralel. Tiap nefron terdiri dari suatu glomerulus yang dibekali dengan darah dalam sistem kapiler arteri sedemikian sehingga terjadi tekanan filtrasi yang memadai untuk mempengaruhi ultrafiltrasi material berberat molekul rendah dalam plasma.

Sistem urinary bertanggung jawab untuk berlangsungnya ekskresi bermacam-macam produk buangan dari dalam tubuh. Sistem ini juga penting sebagai faktor untuk mempertahankan homeokinesis (homeositasis), yaitu suatu keadaan relatif konstan dari lingkungan internal di dalam tubuh. Hal tersebut mencakup faktor-faktor yang beragam seperti keseimbangan air, pH, tekanan osmotik, tingkat elektrolit, dan konsentrasi banyak zat di dalam plasma.pengendalian itu dilaksanakan dengan penyaringan sejumlah besar plasma dan molekul-molekul kecil melalui glomerolus.

Hasil-hasil pemecahan metabolisme, paling banyak dikelurkan dari tubuh lewat ginjal bersama urine, terutama berlaku untuk akhir metabolisme protein yang mengandung nitrogen. Pada keadaan sakit metabolisme terganggu, ginjal mengeluarkan hasil-hasil pemecahan metabolisme yang terganggu tersebut asalkan fungsi ginjal cukup baik, juga banyak racun-racun dan obat-obat yang dikeluarkan oleh urine baik dalam keadaan tidak diubah maupun dalam hasil-hasil pemecahanya. Zat warna urin barasal darimetabolisme endogen yang dijabarkan dari zat warna empedu. Urin segar yang normal mempunyai warna sitrum sampai kuning batu ambar.

Senyawa-senyawa yang terdapat dalam urine yaitu senyawa organik, senyawa anorganik, dan zat-zat lain. Urea adalah hasil akhir utama dari metabolisme protein. Ekskresi berhubungan langsung dengan intake protein. Biasanya urea merupakan 80-90% dari nitrogen urine total. Ekskresi urea meningkat ketika katabolisme protein meningkat, seperti pada diabetes dan aktivitas korteks jaringan yang berlebihan. Asam urat adalah hasil akhir terpenting dari oksidasi purin dalam tubuh. Asam urat berasal tidak hanya dari nukleoprotein makanan, melainkan juga dari pemecahan nukleoprotein sel dalam tubuh. Asam urat sangat sukar larut dalam air, tetapi membantuk garam-garamyang larut dalam urine bila asam dibiarkan). Asam urat ditemukan dalam urine normal sekitar 0,5-1,0 gram perhari, tetapi jumlah ini dapat bervariasi yang besar.

Kreatinin adalah anhidrid dari kreatin (methyl guanidino acatic acid) dan benda yang konstan dari urine. Kreatinin dapat diukur dengan memberi alakali pikrat pada urine, dengan adanya kreatin campuran memberi warna ambar. Warnanya dicocokkan dengan standar yang juga telah diberi larutan alkalikiprat. Kreatinditemukan peningkatan jumlahnya pada malnutrisi dan disintegrasi jaringan otot. Kreatin juga ditemukan dalam keadaan patologis seperti kelaparan, gangguan metabolisme karbohidrat, hipertiroidi, dan miopatia tertentu dan infeksi-infeksi. Terdapatnya kreatin dalam urine disebut kreatinuria.

Variasi khlorida menentukan bagian dari bahan padat dalam urine. Ekskresi Cl tergantung pada partikel, diet alami, tetapi rata-ratanya sekitar 10-15 gram sehari. Khlorida diekskresikan sebagai natrium khlorida adalah yang utama karena sebagian khlorida adalah yang utama.

Fosfat dalam urine merupakan gabungan dari natrium dan kalium fosfat (alakali fosfat) serat kalsium dan magnesium fosfat (fosfat tanah). Ekskresi fosfat pada urine dapat bervariasi secara ekstrim, tetapi rata-rata dalam sehari adalah 1,1g. Ion fosfat dalam urine dapat berwujud dua bentuk, yaitu asam fosfat nonbasic  dan asam fosfat dibasic. Rasio keduanya mempengaruhi pH dan buffer urine.

 Sulfur urine terutama berasal dari protein karena terdapatnya asam-asam amino yang mengandung sulfur, metionin, dan sistin dalam molekul protein. Sulfur urine total biasanya memiliki tiga bentuk, yaitu sulfat anorganik, sulfat terkonjugasi, dan sulfat netral. Pada kondisi normal, sekitar satu gram sulfat dieliminasi setiap hari, sekitar 75-85 % tetap dalam sulfat. Sekitar 90% dari ekskresi sulfat adalah dalam bentuk anorganiksulfat dan 10 % dalam bentuk  sulfat konjugasi dan sulfat netral Proteinuria adalah senyawa albumin dan globulin dalam urine pada konsentrasi yang abnormal. Pada keadaan normal tidak lebih dari 30-200 mg protein diekskresikan setiap hari melalui urine. Albumin dapat ditemukan dengan pemanasan urine, kemudian ditambah sedikit asam asetat encer. Terdapat endapan putih yang menetap setelah penambahan asam menunjukkan bahwa terdapat  protein dalam urine.

Selain terdapat pada nefritia, darah juga terdapat dalam urine (hematuria) yang dapat disebabkan karena kerusakan pada ginjal atau saluran urine. Hemaglobin bebas (hemaglobinuria) terdapat dalam urine setelah  hemolisis yang cepat misalnya pada kompilasi dari malaria atau setelah kebakaran yang hebat.

Urine yang mengandung pigmen empedu akan berwarna kunig kehijauan samapi coklat. Pigmen empedu dalam urine jumlahnya sanagat kecil. Daxar untuk uji pigmenempedu adalah oksidasi reagen dengan berbagai bentu seri tingkatan warna. Dengan uji gmelin yang positif, akan menghasilkan bermacam-macam warna mulai dari warna hijau, biru merah, dan kuning kemerah-merahan.

Didapatnya indoxyl sulfuric acud (indikan) dalam urine menunjukkan derajat katabolisme jaringan dan material protein adalah tidak benar, tetapi merupakan bagian besar dari organisme putrefektif usus dlama triptofan. Pengeluaran indikan dapat diambil sebagai petunjuk dini proses putrefektif dalam usus dan secara klinis hal yang penting dari asam sulfat terkonjugasi. Dalam kondisi normal, 10-20 gram indikan diekskresikan setiap harinya.

6.       Pemeriksaan Penunjang ISK

a.       Dipstik

Pemeriksaan dengan dipstik merupakan salah satu alternatif pemeriksaan leukosit dan bakteri di urin dengan cepat. Untuk mengetahui leukosituri, dipstik akan bereaksi dengan leucocyte esterase (suatu enzim yang terdapat dalam granul primer netrofil). Sedangkan untuk mengetahui bakteri, dipstik akan bereaksi dengan nitrit (yang merupakan hasil perubahan nitrat oleh enzym nitrate reductase pada bakteri). Penentuan nitrit sering memberikan hasil false-negative karena tidak semua bakteri patogen memiliki kemampuan mengubah nitrat atau kadar nitrat dalam urin menurun akibat obat diuretik. Kedua pemeriksaan ini memiliki angka sensitifitas 60-80% dan spesifisitas 70 – 98 %.Sedangkan nilai positive predictive value kurang dari 80 % dan negative predictive value mencapai 95%. Akan tetapi pemeriksaan ini tidak lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopik urin dan kultur urin. Pemeriksaan dipstik digunakan pada kasus skrining follow up. Apabila kedua hasil menunjukkan hasil negatif, maka urin tidak perlu dilakukan kultur.

b.      Mikroskopik Urin

Pemeriksaan mikroskopik dilakukan untuk menentukan jumlah leukosit dan bakteri dalam urin.Jumlah leukosit yang dianggap bermakna adalah > 10 / lapang pandang besar (LPB). Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur.

Pemeriksaan langsung kuman patogen dalam urin sangat tergantung kepada pemeriksa. Apabila ditemukan satu atau lebih kuman pada pemeriksan langsung, perlu dilakukan pemeriksaan kultur.

c.       Kultur Urin

Deteksi jumlah bermakna kuman patogen (significant bacteriuria) dari kultur urin masih merupakan baku emas untuk diagnosis ISK. Bila jumlah koloni yang tumbuh > 105 koloni/ml urin, maka dapat dipastikan bahwa bakteri yang tumbuh merupakan penyebab ISK.Sedangkan bila hanya tumbuh koloni dengan jumlah < 103 koloni / ml urin, maka bakteri yang tumbuh kemungkinan besar hanya merupakan kontaminasi flora normal dari muara uretra.Jika diperoleh jumlah koloni antara 103 - 105 koloni / ml urin, kemungkinan kontaminasi belum dapat disingkirkan dan sebaiknya dilakukan biakan ulang dengan bahan urin yang baru. Faktor yang dapat mempengaruhi jumlah kuman adalah kondisi hidrasi pasien, frekuensi berkemih dan pemberian antibiotika sebelumnya.1,5 Perlu diperhatikan pula banyaknya jenis bakteri yang tumbuh. Bila > 3 jenis bakteri yang terisolasi, maka kemungkinan besar bahan urin yang diperiksa telah terkontaminasi.

Source:

1.       Junqueira LC, Carneiro J. Teks dan Atlas Histologi Dasar Ed. 10. Penerbit buku kedokteran EGC, 2007